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Ficha médica para educación física.

Modelo de una ficha médica para educación física.

FICHA MÉDICA PARA EDUCACIÓN FÍSICA

 

Yo……………………………………………………………………………………………....con DNI N° …………………………… en mi condición de padre, tutor del alumno /a: …………..................................................................DNI. N°……………………… que cursa el Grado, sección: ………….. De la Institución Educativa  “SAN MARTÍN DE PORRES” del distrito de Yauli con fecha de nacimiento día: …….. Mes: …………………..………. año: ………………. En la ciudad de : ………………………….con domicilio actual en : ……………………………………………en la ciudad de:………………………………Teléfono fijo N°………………………………..……..celular N°…………………….……………… Correo Electrónico…………………………….…………Facebook…………...……………………….....

 

     Certifico que los datos de la presente autorización son verídicos y por lo mismo autorizo a mi menor hijo, que realice con normalidad su  actividad física, con esfuerzo cardiovascular en función a su edad cronológica y sexo, según establecen los lineamientos del Diseño Curricular, además autorizo salir del colegio a realizar clases de Educación Física en las lozas deportivas y el estadio de la localidad de  Yauli.

 

Sr. Padre familia responder con la veracidad del caso los siguientes items:

 

  1. 1.    Su hijo/a tiene algún problema de tipo cardiovascular……………………..SI   NO
  2. 2.    Padece de algún tipo de alergia………………………………………………....SI   NO
  3. 3.    Padece alguna dolencia o deformación de los huesos o articulaciones...SI   NO
  4. 4.    Padece alguna deformación de la columna vertebral………………………..SI   NO
  5. 5.    Recibe tratamiento médico………………………………………………………..SI   NO
  6. 6.    Controle su peso: ……………………  talla: ……………………
  7. 7.    Fue internado durante los últimos 02 años…………………………………….SI   NO
  8. 8.    Padece enfermedades metabólicas……………………………………………...SI   NO
  9. 9.    Tiene epilepsia……………………………………………………………………….SI   NO
  10. 10.  Padece de alguna enfermedad respiratoria……………………………………SI   NO

11. Su hijo padece de pie plano……………………………………………………….SI   NO

 

 

 

 

…………………………….

Padre, madre, tutor/a

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